冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）是一种以急性心肌梗死（AMI）为特征的综合征。根据《第四版心肌梗死通用定义》,MINOCA患者冠脉造影显示的冠状动脉正常或接近正常。当代大型注册研究显示，在心梗患者中，MINOCA的患病率为6%-8%。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。MINOCA患者的预后并非良性
无阻塞性冠状动脉狭窄，以及早期研究的结果支持临床医生所认为的MINOCA预后为良性的判断。然而，近期研究并不支持这一观点。Pasupathy等的荟萃分析显示，尽管MINOCA患者较阻塞性冠状动脉疾病引起的心梗（MICAD）患者的全因死亡率低（4.7%vs.6.7%），但考虑到患者有心绞痛症状，近期无AMI及阻塞性冠状动脉疾病但年死亡率仍为0.3%，因此不能忽视患者的管理。值得注意的是，韩国心梗注册研究显示，在12个月时，MINOCA患者的全因死亡率与伴单支或双支冠脉疾病的AMI患者相当。对纳入ACUITY试验的例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者进行的回顾分析表明，与MICAD患者相比，MINOCA患者的1年死亡率更高（3.6%vs.4.7%），尽管患者的死亡率主要由非心脏死亡驱动。此外，MINOCA患者的长期预后不佳。SWEDEHEART注册研究平均随访4.1年显示，MINOCA患者的死亡率为13.4%（仅43.0%为心血管死亡），7.1%的患者再发心梗，4.3%的患者发生缺血性脑卒中，6.4%的患者因心衰而住院，3.6%的患者因出血住院。Dreyer等在EurHeartJ上发表的观察性研究评估了MINOCA与MICAD患者在1年时的预后。研究共包括例AMI患者（平均年龄为75.6岁），其中5.9%为MINOCA，是迄今为止评估MINOCA患者预后的最大规模研究。研究表明，在12个月时，MINOCA组较MICAD组患者的主要心血管不良事件（MACE）（18.7%vs.27.6%）、死亡率（12.3%vs.16.7%）、因AMI再住院（1.3%vs.6.1%）及心衰（5.9%vs.9.3%）发生率均显著降低，但两组患者的因心衰再住院率相似（1.6%vs.1.4%）。尽管MINOCA较MICAD的风险较低，但仍有显著的死亡率和MACE复发风险，因此该试验清楚地证实了MINOCA患者的预后并非良性。在Dreyer等的研究中，患者的年龄65岁，平均年龄75.6岁，明显高于既往MINOCA研究。事实上，MINOCA患者通常较年轻。一项大型回顾性研究显示，MINOCA患者的平均年龄低于MICAD患者。在MINOCA患者中，高龄为全因死亡率和MACE发生率的独立预测因子。纳入了例较年轻患者（55岁）的VIRGO研究显示，MINOCA和MICAD患者在12个月时的死亡率均较低且相似（0.6%vs.2.3%），并且在该研究中MINOCA的患病率（11.1%）高于其他注册研究。MINOCA的潜在病因不同，患者预后不同
然而，Dreyer等的研究与之前的几项研究类似，没有提供任何关于不同病因MINOCA预后的见解。实际上，MINOCA的发病涉及多种机制，且潜在病因不同，患者的预后不同。Dastidar等的研究表明，心脏磁共振（CMR）可识别75%的患者发生MINOCA的机制。随访3.5年时正常CMR患者的死亡率仅为2%。Montone等的研究共纳入了80例MINOCA患者，除外疑似冠状动脉血管舒缩障碍的患者后，研究显示，46.2%的患者乙酰胆碱或麦角新碱激发试验呈阳性。中位随访36个月显示，激发试验阳性患者的全因死亡、心脏死亡和急性冠脉综合征再入院率显著高于阴性患者，且心绞痛症状更为严重。激发试验阳性的不良预后预测价值主要与诱发的心外膜痉挛而不是微血管痉挛相关。因此，钙通道阻滞剂的剂量减少/停用与死亡率相关。从以上所述中可得出一个结论：以MINOCA为表现的患者代表了一个异质性队列，患者的病因不同，预后差异较大。最佳治疗仅能基于对潜在原因的充分了解，如图1。图1基于潜在致病机制的MINOCA特异性治疗A：OCT显示的斑块破裂；B：冠脉内乙酰胆碱试验显示的左前降支痉挛；C：心肌炎的CMR通常局限于左心室心外膜下区域；D：Takotsubo综合征的左室造影表现为典型的心尖气球样扩张；E：左侧，经胸超声心动图显示左心房血栓；右侧，人工血栓抽吸取出的血栓因此，MINOCA的诊断应促使进一步探究的进行，以确定MINOCA的病因。事实上，MINOCA可以由非阻塞性动脉粥样硬化斑块破裂、冠状动脉循环功能改变和冠状动脉微栓塞引起；也可以由Takotsubo综合征或心肌炎引起，患者有梗死样表现。在这两种情况下，肌钙蛋白的释放可能由心肌坏死和心肌损伤共同引起。对患者进行准确的诊断是治疗的关键。例如，针对MINOCA患者的观察性研究未发现双重抗血小板治疗对预后的积极影响。疗效欠佳的原因可能是由于非阻塞性动脉粥样硬化斑块破裂引起的MINOCA患者在这类人群中的代表性不足所致。结语
总体而言，MINOCA患者的预后不佳。实际上，在65岁的MINOCA患者中，1/5的患者在12个月内或发生严重不良事件。准确的病因诊断是适当治疗的基础，其可显著改善患者预后。精准医学的前提是提供准确的病因诊断。医脉通编译自：1.MyocardialInfarctionWithNon-obstructiveCoronaryArteries:DealingWithPearsandApples.Medscape.April2,.2.FilippoCrea;RoccoA.Montone;GiampaoloNiccoli.Myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries:dealingwithpearsandapples.EurHeartJ.;41(7):-.