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孩子的乳牙龋、恒牙龋有其自己的特点，一般进展迅速、易波及牙神经、自觉症状不明显，所以临床上经常见到孩子满口坏牙，很严重了，家长才带孩子来治疗。由于就诊不及时，本来只需要补起来的牙齿只能做牙髓治疗甚至拔掉，时间、金钱、健康上都加大负担。本期我们就以一个“满嘴烂牙”的典型病例为例，重点介绍一下年轻恒牙的特殊牙髓治疗方法——活髓保存治疗之间接牙髓治疗。
本期小今医生：杜晴
医院
?就诊科室：儿童口腔科?
小今医生，我家孩子左边上面最后的大牙补的东西松了，他总是用手抠，您快给看看吧。
好的，孩子，请张嘴，我给你检查一下。孩医院补过吗？是，在我们当地小诊所补的，现在补的东西松了，诊所医生说建议来您这里看。
孩子，你这颗牙平时喝冷水、吃热饭的时候疼吗？自己写作业的时候疼吗？夜里睡觉的时候疼吗？小今医生，不疼。就是有时候吃东西咬着不舒服。
现在用小冰棒放在你牙齿上，觉得凉还是疼？小今医生，我觉得凉，但是不疼。
好的。这颗牙敲着也不疼是吧。孩子这颗牙坏的很深，妈妈带孩子去拍个小牙片吧。小今医生，这是拍好的片子，您看坏的严重吗？
的确很严重，从片子上看，龋坏接近牙神经了。我们初步诊断是“26深龋”。坏的那么深！这颗牙还会替换吧，能不能简单补一下，或者干脆拔了？
不可以的，家长要注意，这颗是恒牙，是要陪伴孩子一生的牙齿，不会替换，需要尽快治疗。啊？我家孩子已经换牙了吗？她刚7岁啊，没看她后面掉牙啊。
是的，这是六龄齿，不经过替换，位置又在最后，常常被家长们忽视呢。小今医生科普时间：六龄齿的重要性六龄齿，是指第一恒磨牙，位于6岁左右儿童的牙列最后（但11岁左右六龄齿后方还会萌出第二恒磨牙），上下左右各一颗，共四颗。
因为在孩子六岁左右萌出，俗称“六龄齿”。由于萌出早、窝沟深、矿化不完全、位于口腔后部不易清洁，被家长误以为乳牙不予重视，常在早期发生严重龋病。因此，一旦萌出应进行窝沟封闭，以防龋病的发生。
关于窝沟封闭，我们之前的科普中有介绍。（详情请戳→医生，我家孩子该做窝沟封闭吗？还有涂氟呢？）
小今医生，那这颗牙要怎么治呀？
孩子这颗牙属于年轻恒牙，牙齿坏的非常深，接近牙神经。但是您看片子，这颗牙根尖呈喇叭口状，牙根还没长好，需要神经滋养，因此要尽一切努力保存牙神经。小今医生，什么叫“年轻恒牙”？
年轻恒牙就是孩子在替牙期新长出的恒牙。新牙萌出后，需要3~5年牙根才能发育完成，这个过程需要牙神经的滋养。小今医生，这牙怎么能坏的这么深，孩子都没啥感觉呢？
年轻恒牙“皮薄馅大、质地软”，专业一点讲就是表面牙釉质和牙本质矿化度低，髓腔大且髓角高。所以龋病进展迅速，易于波及牙髓。小今医生，那是不是要杀神经了？！
不一定，因为年轻恒牙牙神经体积大，血运丰富，修复能力比较强。和咱们成人的牙不太一样。那是不是靠它自愈就好啦？
不是的。避免杀神经的保守治疗叫做“活髓保存治疗”，需要严格掌握适应症，治疗后还要严密观察牙髓状况，一味地保守有时会延误病情。小今医生科普时间：不同情况下年轻恒牙的不同治疗方法年轻恒牙鉴于牙根发育未完成，治疗关键原则是保存活髓。
①当患牙龋坏较浅时，可进行充填治疗，如预防性树脂充填；
②龋坏较深，接近牙神经时，若患牙没有不可逆性牙髓炎症状，可进行间接牙髓治疗等保存活髓的治疗方法；
③当龋坏侵及牙髓，出现自发痛等不可逆性牙髓炎症状，需要及时进行根尖诱导成形术等促进牙根发育的治疗方法。
具体治疗方法需要在医生全面检查后制定，并结合术中情况。
小今医生，那您给详细介绍一下活髓保存治疗呗。
活髓保存治疗是一种理念，包括三种治疗方法：间接牙髓治疗、直接盖髓术、牙髓切断术。前二者保存全部牙神经，后者保存部分牙神经。具体使用哪种方法，还要结合术中情况而定，单凭术前检查、根尖片难以定论。小今医生，那这颗牙具体怎么治疗呢？
这颗牙我们用间接牙髓治疗法。我们把牙齿四周腐败组织去除干净，靠近牙神经的地方保留一点软化的组织，避免露神经，然后放一些药物促进软化组织变硬。小今医生，那这颗牙是一次就能治完吗？
是否需要二次打开，取决于保存软化组织的量。您家孩子这颗牙保留的软化组织比较多，我们这一次先给它补好，让孩子可以正常吃东西。回去观察牙齿有没有不舒服，如果没有，半年后需要复查，再次打开，去干净腐败组织。这样才算治完。小今医生，那半年后再打开，会不会还会露神经呢？
您说的情况有可能。但这半年可以给牙齿时间让牙根继续发育。半年后如果露神经，再根据情况处理就可以。小今医生科普时间：间接牙髓治疗的一步法和两步法间接牙髓治疗（indirectpulptherapy，IPT）具体包括一步法和两步法。近年来，随着材料学进展，一步法得到越来越广泛的应用，即在一次就诊内，尽可能去除近髓的龋坏组织，放置保护性衬里，即刻对患牙进行永久性修复，不再打开患牙去除任何被保留的龋坏组织。
然而，对于特定患牙采用一步法还是两步法，目前尚无明确指南，需要医生根据具体情况具体分析。
家长，孩子除了这颗牙其他嘴里还有许多坏牙，您注意到了吗？是呀，我觉得都是乳牙吧，等着替换就好啦。
不全部是乳牙，四颗“六龄齿”都坏了，而且坏的很深。啊！我之前都没注意到！那您把这四颗“六龄齿”一次都治疗完吧！
很抱歉，并不能。孩子四颗“六龄齿”都坏的很深，可能涉及牙髓，单次治疗时间长。加上牙齿位置靠后，治疗中孩子张嘴会比较辛苦。那如果不尽快治疗，岂不坏的很快？
看孩子的口内情况，坏牙短时间内不会进展迅速，我会尽量缩短您的治疗周期。好的，小今医生。那孩子嘴里其他黑牙您看还要治疗吗？
孩子整口坏牙比较多，我们需要拍片子、制定整体治疗计划。乳牙也是需要治疗的。关于乳牙治疗的必要性请戳→医生，我家孩子的牙发黑发*怎么办？乳牙龋坏不用治吗？小今医生科普时间：全口乳牙的治疗①牙根还没吸收、换牙比较晚的乳牙可以补起来，让孩子能好好吃饭；
②残根残冠的乳牙考虑拔掉；如果下面的恒牙还没长出来，就做一个“小撑子”进行把缺牙的间隙保持住，防止换牙后新牙没位置长出来。
③部分龋坏静止、没有症状的乳牙可以在医生检查后选择观察，等待替换。
小今医生，孩子坏了这么多牙，应该先治疗哪个后治疗哪个？
一般情况下先治疗恒牙，然后是替换较晚的或者出现症状的乳牙。您需要全程督促孩子维护好口腔卫生。治疗过的牙齿不是就永远不坏了，如果不好好维护，还是会再次坏掉的。小今医生科普时间：替牙期（6~12岁）口腔卫生维护①选用适用于替牙期（6~12岁）的专业儿童牙刷，可使用使用中软毛小刷头牙刷，中软毛既不易刺激牙龈，还具有一定弹性和韧性，可深入龈沟清洁；小头便于深入口腔深处，保证灵活转动，清洁后部牙齿。
②替牙期的儿童应养成自己刷牙的习惯，推荐使用含氟牙膏，采用和成人一样的巴氏（Bass）刷牙法。
③父母仍需要定期仔细检查孩子的牙齿是否清洁干净，菌斑染色剂是很好的辅助手段。孩子刷完牙，使用完牙线，对牙齿进行菌斑染色，父母可容易地看到一些尚未清除的菌斑，可帮助孩子清除。
④该年龄段的儿童如果实在掌握不了正确的刷牙方法，也可以考虑使用电动牙刷，可有效清除牙菌斑、减少牙齿牙龈损伤、提升刷牙时的舒适感，同时还有一定趣味性，使孩子愿意刷牙。
⑤儿童的特点是自律性和耐性较差，如果觉得刷牙很难坚持，或不确定刷牙效果如何，可考虑使用智能牙刷（如GUMPALY等），它可以和手机连接，形象地追踪记录刷牙时间、质量、时长、效果等，还能把刷牙的过程在手机上变成口腔细菌的小游戏。
⑥在刷好牙的基础上，应掌握正确饮食方法，养成儿童良好的饮食习惯，不要偏听广告影响正常饮食；加餐要定时定量，防止随意性；进食后尽量清洁牙齿，不要使牙齿长期处于酸性环境中。
本期小今医生杜晴，北京大学口腔医学院八年制儿童口腔医学专业。师从葛立宏教授、张笋主任医师，科研方向：激光对龋病的作用。
（编辑CMT蕤）
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